SMA İle Bağlantılı Beslenme Konuları

Spinal müsküler atrofi (SMA), en yaygın genetik durumlardan biridir, 40 kişide bir kişi bu genin taşıyıcısıdır. Bu tür nöro-müsküler bozukluklar grubunun genetik tanımlanması ve sınıflandırılması için birçok araştırma yapılmıştır, ancak etkilenen kişilerin beslenmesine ilişkin olarak elimizde çok az bilgi bulunmaktadır. Spinal müsküler atrofi, ilgili genin bulunduğu yere göre farklı ciddiyet göstermektedir. Bu en son literatürün gözden geçirildiği yazı, spinal müsküler atrofinin bazı genetikleri hakkında kısa bilgi vermektedir, çünkü genetik etkiler bu durumdaki bazı kişilerin metabolizmasını etkileyebilir. SMA hastası kişilerin beslenmesi ile ilgili olarak yapılan son araştırma sunulmaktadır, burada beslenmenin, SMA tarafından etkilenen kişilerin yaşam kalitesi üzerindeki etkileri göz önünde tutulmuştur.

Spinal müsküler atrofi

Spinal müsküler atrofi (SMA), çoğunlukla irsi olarak geçen ve spinal motor nöronlarını etkileyen, omuriliğin ön duyarga hücrelerinin dejenerasyonuna neden olan geniş bir bozukluk grubunu kapsamaktadır. SMA’nın insanlarda görülme oranı, sabit bir şekilde 6000’nde bir ila 10000’de bir olarak ölçülmüştür. 40 kişide bir kişi geni taşımaktadır, böylece bu durumda en yaygın genetik hastalıklardan biri ve bebek ölümlerinin ve özürlülüklerinin en önemli nedeni olmaktadır.

Spinal müsküler atrofi, proksimal kaslara eğilim gösteren simetrik bir süreçtir. Mevcut semptomlarına simetrik zayıflık, hipotoni, hiporefleksi ve arefleksi, kas atropisi (üzerini kapatan yağlı doku nedeniyle görülemeyebilir) ve dil liflerinin kümelenmesi dahil olabilir. Yüz kasları ve diyafram genellikle etkilenmezi ve sensörik işlevlerde herhangi bir anormallik yoktur. SMA tiplerinin sınıflandırılması, şimdiye kadar birçok zorluk göstermiştir; anacak farklı sendromların genetik bazlarının tanımlaması ile birlikte daha açık bir hale gelmektedir.

Çocuk SMA’sının üç tipi vardır; bunlar durumun ciddiyetinde süreklilik göstermektedir:

* Tip 1 (daha önceki Werdnig-Hoffmann hastalığı): Anneler cenin hareketlerinin ilk üç aylık dönemde durduğunu bazen rapor etmişlerdir, bu da motor nöronu kaybının ciddi durumlarda rahimde başlayabileceğini göstermektedir. Birçok durum altıncı ayda saptanmaktadır, bu da doğumda tüpe bağlanmayı veya başın kontrolü için yardımı gerektirmektedir. Bu çocuklar asla yardımsız yürüyebilecek veya emekleyecek duruma gelmemektedir. Durum hızla ilerler ve çocukların ölme veya tamamen vantilatöre bağlanma süreleri ikinci yaşlarından öncedir.

* Tip 2 (orta derecede, genç yaşlarda veya kronik): Bu bebekler altı ila sekizinci aya kadar normal gelişebilirler, ama hipotoniktirler, semptomlar hayatın ilk 18 ayında ortaya çıkmaya başlar. Yardımsız oturabilirler ama asla ayağa kalkamazlar, ciddi olarak özürlüdürler. Yaşam beklentisi, solunum kasının olaya dahil olduğu ölçüye ve bebeklik esnasında ortaya çıkabilen kifoskolyoza bağlı olarak, aşırı derecede değişkendir.  240 Tip 2 SMA hastası üzerinde yapılan bir araştırmada, beş yılda %98.5 ve 25 yılda  %68.5 oranında hayatta kalma görülmüştür.

* Tip 3 (Kugelberg-Welander veya hafif): Bu insanların normal bir yaşam beklentisi vardır ve yaşamlarının bir bölümünde bağımsız hareket edebilirler. Tip 3 içerisinde bir bölünme daha yapılmıştır. Eğer üç yaşından önce başlarsa (Tip 3a), on yaşında yürüme oranı %70.3’dür ve 40 yaşında %22.0’dır. Üç yaşından sonra başlayan Tip 3b’de on yaşında yürüme olasılığı %96.7’dir ve kırk yaşında yürüme olasılığı %58.7’dir. SMA Tip 3 hastaları paytak yürürler, bellerinde lordoz vardır, dizleri geriye doğrudur ve karınları dışarıya çıkıktır. Çok zayıf görünebilirler.

SMA’nın genetikleri

İnsan genlerinin haritasının çıkartılması geliştikçe, SMA’nın genetik tanımlamasının karmaşık resmi daha sarih hale gelmektedir. Talbot ve Davies, izafi olarak daha nadir görülen sendromlar da dahil olmak üzere, irsiyet modelleri bazında bir sınıflandırma yapmışlardır. Çocukluktaki proksimal SMA (Tip 1, 2 ve 3) otosomal resesif bir durumdur.

SMA’nın yeri, hem büyük hem küçük ölçekli tekrarlayıcı element ve istikrasızlık içeren genomun karmaşık bölgesidir. Bu nedenle, bölgenin haritasını çıkartmak zor olmuştur ve belki de SMA’nın sıklığı ve klinik heterogen içerme durumunun genetik temeli bununla açıklanabilir. 1995 yılında, iki aday gen tanımlanmıştı – hayatta kalma motor nöronu (SMN) geni ve apoptosiz proteinin (NAIP) nöronal inhibitör geni. Çocukluk çağının otosomal resesif SMA’sının tüm üç tipinin nedeninin, SMG geninin kromozom 5 üzerindeki mutasyonları olduğu ancak son zamanlarda anlaşılmıştır.

SMA mutasyonu taşına kromozomlara aşağıdakiler dahil olabilir:

* ya NAIP geninde birçok geniş ölçekli silmeler (“ciddi” bir tek gen varyasyonu)

* ya SMN genini bir DNA tamir mekanizmasının hatası nedeniyle etkileyen gen dönüştürme olayları (“ılımlı” bir tek gen varyasyonu)

* veya SMN’deki yanlış algı mutasyonu veya diğer küçük gen-içi mutasyonlar.

Bu da, hastalığın ciddiyetinin modelini sağlamaktadır; geniş ölçekli silmeli tek gen varyasyonları daha fazla ciddi fenotipe yol açarken, ciddi ve ılımlı tek gen varyasyonları ılımlı fenotiplere ve hafif tek gen varyasyonları, hafif bir fenotipe yol açmaktadır.

Hayatta kalma nöronu (SMN) proteinin fonksiyonları

Düşük motor nöronları, merkezi sinir sitemi içindeki bir hücre yapısı ile erişkin insanlarda bir metre boyuna ulaşabilen, tüm çevreye ulaşan uzun bir aksondan oluşmaktadır. SMA’da görülen SMN geni mutasyonları, tamamen düşük motor nöronu kaybı bağlamında, ya dejenere olmaları yada gelişme esnasında programlanmış zengin hücre ölümleri nedeniyle, klinik açıdan özgündür. Düşük motor nöronu kaybı, zayıflığa ve iskelet kaslarının kaybına yol açmaktadır.

Kas zayıflığını ciddiyeti, üretilen tam boylu SMN proteinin miktarına eşittir. SMN proteininin, RNA (ribonükleid asit) prosesinde kritik bir rol oynadığı, ön mRNA’nın bölünmesini etkilediği görülmektedir.

SMN geni, dokuların çoğunda ifade edilmektedir. SMN mutasyonu, açıkça motor nöronunun fonksiyon bozukluklarına özgündür. Talbot, ya motor nöronlarının mRNA metabolizmasındaki arızalara karşı esasen hassas olduklarını yada SMN’nin motor nöronuna özgü protein haline dönüşecek olan mRNA özel alt sınıflarını, bunların dönüştürülmesinden sonra yönlendirdiğini ileri sürmektedir. RNA metabolizması, nöronlardaki hücreye özgü bir şekilde ilerleyebilmektedir.

SMN’de son zamanlarda serilenmiş olan motor nöronunun hayatta kalması ile muhtemelen ilgili diğer fonksiyonlara, hücre ölümünü olumsuz düzenleyen bir protein (“bcl-2”) ile karşılıklı etkileşim dahildir. SMN blc-2 hareketini zenginleştirir ve bu nedenle, in vitro, hücrenin hayatta kalmasını destekler. SMN ayrıca, aktin dinamiklerini düzenleyen diğer proteinler (profilin) ile karşılıklı etkileşim yaparak sito iskelet bütünlüğünü korumaktadır. Bu iki yolun herhangi birinin SMA patogenesisi ile ilgili olup olmadığı henüz bilinmemektedir.

Friesen tarafından son zamanlarda yapılan bir araştırma, SMN aktivitesinin folik asit ile vitamin B12’ye bağlı olduğunu göstermiştir, bunların ikisi de proteinlerin metilasyonu için gereklidir. SMN, belirli bazı proteinlerin bol miktarda arginin ve glisin içeren alanlarına bağlanır. Belirli bazı arginiler dimetilarginine dönüştürülür ve SMN bunlara bağlanmayı tercih eder. Diğer SMN ile karşılıklı etkileşen proteinler de, metilasyon sonucu iyice zenginleşir. Yetersiz miktarda folik asit ve vitamin B12 alımı, protein hipometilasyonuna yol açabilir ve SMA’nın ciddiyetine katkıda bulunur. Bu vitaminlerin diyetsel olarak alımının SMA’nın seyri üzerinde etkisi olup olmadığının saptanması amacıyla klinik deneyler yapılması planlanmaktadır.

Chang tarafından yapılan son bir araştırmada, SMA benzeri farelerin sodyum butirat ile tedavi edildiği rapor edilmektedir. Fareye oral verilen sodyum butirat, omurilikteki motor nöronlarında bulunan SMN proteinin ifadesini yükseltmiştir ve klinik semptomlarda önemli iyileşme sağlamıştır. Bu araştırmalar, insan SMA hastalarının sodyum butirat ile tedavisinin etkili olacağını düşündürmektedir.

SMA’daki metabolik anormallikler

SMA’nın bazı izole şekillerinde, motor nöronlarını benzer şekilde dahil oldukları bir dizi çeşitli metabolik anormallik ve bazı diğer hastalıklar tanımlanmıştır. Yapılan bir dizi araştırma, SMA’lı çocukların yağlı asit metabolizması içeren metabolik bozuklukları olma ihtimalinin yüksek olduğunu göstermiştir.

Plazma

Ciddi SMA hastası olan çocuklarda, aç kalma aşamasında orta zincir yağlı asitlerin, dodekanoik (lorik) asidin, plazma seviyeleri yükselmektedir. Crawford tarafından yapılan bir araştırmada, ciddi SMA hastası on bebekte normal plazma akilkarnitin profili rapor edilmiştir. Ancak Tein’in daha önce yaptığı bir araştırmada, ciddi SMA hastası çocuklarda (üç birey) ve iki en genç SMA Tip 2 hastalarında toplam serum: serbest karnitin oranının daha yüksek esterleşmiş fraksiyon — %35’den %58’e – gösterdiği saptanmıştır.

İdrar

Bir çok araştırmada, ciddi SMA hastası (sadece Tip 1) çocuklarda, yağlı asit 13-oksidasyonu birincil arızalara sahip çocuklarda olduğuna benzer bir şekilde, aç kalma esnasında belirgin ve belirgin dikarboksilik asidüri ve ayrıca ılımlı ketonüri (bilinen [beta] oksidasyonu olan bebeklere benzemeyen bir şekilde) bulunmuştur. Aç kalma ketozisini düzenleme kapasitesi, karaciğerin normal yağlı asit kullandığını yansıtmaktadır, ve [beta] oksidasyonunda kasa özgün bir arıza olduğunu düşündürtmektedir.

Tein’in yaptığı idrar analizlerinde – çoğunlukla SMA Tip 1 hastalarında kısa ve orta zincir yağlı asit metabolitleri olduğuna dair kanıt bulunmuştur, SMA Tip 2 hastalarında daha azdır ve SMA Tip 3 hastalarında normal idrar profili mevcuttur.

Yağlı asit oksidasyonu

SMA Tip 1 hastaları ile mitokondriyal [beta] oksidasyonunda birincil metabolik arızalar olanlar arasındaki benzerliklere aşağıdakiler dahildir:

* Katabolizma esnasında, serbest yağlı asitler yağ depolarından harekete geçtiklerinde, anormal büyük miktarlarda dikarboksilik asitler, ve

* Plazma C-12 yağlı asitlerinde yükselme.

Plazma serbest yağlı asit seviyeleri yüksek olduğunda, dikarboksilik asitler kaslarda olduğundan daha sık olarak karaciğerde ve böbreklerde oluşur. SMA hastası bazı bebeklerde, karaciğerde yağlı vakualizasyon bulunmaktadır ki bu, yağlı asit oksidasyonunun bir çok arızası için tipik bir durumdur.

Ciddi SMA hastaları ile yağlı asit metabolizmalarında genetik arıza olan insanlar arasında bazı farklar vardır. Yağlı asit metabolizmasında genetik arıza olan aç kalan insanlarda keton gövdesi üretiminde belirgin azalma görülmektedir. Ancak ciddi SMA hastası olan bebeklerde, belirgin dikarboksilik asidüriye rağmen, keton gövdesi üretimi ya normaldir veya azalma düşüktür. Bu da, karaciğerdeki mitokondriyal yağlı asit naklinin, [beta] oksidasyonunun ve ketogenesisin büyük ölçüde bozulmadığını düşündürtmektedir.

Kas

Spinal motor nöronları, hem kırmızı (oksidatif) hem beyaz (glikolitik) kas liflerinin büyümesini ve metabolizmasını etkiler. Protein sentezini, morfolojik farklılaşmaları ve kolinesteraz faaliyetleri yönetirler. Sinirlerin zayıflamış olması, kas hücresi kompozisyonunda karmaşık değişikliklere yol açarak devridaim yapan hormonların reaksiyon yeteneklerini etkiler ve muhtemelen metabolizma oranlarının değişmesine katkıda bulunur. Bu etkinin ana nedeni, basit bir kullanılmama atrofisinden daha fazlasıdır.

Hayvan modellerinde, kasın sinirlerinin zayıflaması sonrasında kas karnitininde azalma ve yağlı asit oksidasyonu görülmüştür. L-karnitin ile yapılan tedavi, sadece kırmızı kas liflerinde serbest karnitin kaybını tersine çevirmiş, ancak beyaz kas liflerindeki toplam karnitin konsantrasyonu üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır. Motor nöronunun muhtemelen karnitin nakli ve kırmızı kas liflerindeki yağlı asit oksidasyonu üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir, ki bunlar az ila orta derecede uzatılmış (aerobik) eksersiz esnasındaki enerji için öncelikle mitokondriyal yağlı asit oksidasyonundan bağımlıdır.

Ancak araştırmalarda, kas intramitokondriyal [beta] oksidasyonu bağlamında, bazı anlaşmazlıklar olduğu görülmektedir:

 

* Tein, hem kısa zincir hem uzun zincir yağlı asitlerdeki krotonaz faaliyeti oranının diğer enzimlere göre belirgin şekilde yükseldiği birden fazla önemli eksiklikler rapor etmektedir. Bu kombine eksikliklerin, mitokondriyal birden fazla fonksiyonlu enzim kompleksinde önemli arıza olduğuna işaret ettiği kabul edilmişti.

 

* Tein ayrıca, SMA Tip 1’de (sadece) kontroller ile karşılaştırıldığında kas karnitininin azaldığını ve karnitin palmitil-transferaz faaliyetinin azaldığını rapor etmektedir. Bu durum, Duchenne müsküler distropisi olan (SMA nörogenik bir durum iken bu miyogenik bir durumdur) erkek çocukları ile karşılaştırılmaktadır ki, bunlarda karnitin palmitil-transferaz faaliyetleri artmıştır ama kas karnitinleri azalmıştır veya normaldir. SMA’da idrar karnitini yükselirken, distropilerde normaldir. Ciddi SMA’da karnitin için selektif renal kayıp rapor edilmektedir, bu da SMA’yı müsküler atropiye neden olan diğer koşullardan ayırmaktadır. İkincil karnitin eksikliği, diğer intramitokondriyal [beta] oksidasyonlarında oluşmaktadır, burada serbest karnitinin renal dışkı olarak atılması yükselmektedir.

 

* Harpey, SMA Tip 2 hastası on çocuktan altısında azalmış kas karnitini buldu ve kas koenzimi Q10, bu amaçla incelenen iki hastada azalmıştı. Bu araştırmacılar, karnitin eksikliğinin nedeninin kısmen asilkarnitinlerin intramitokondriyal birikmesi olduğunu, bunu da renal dışkının takip ettiğini düşünmektedir. Asteil Co-A’nın azaltmış mevcudiyeti, SMA Tip 2’de zaten bulunan azalmış kas fonksiyonunu şiddetlendirebilir.

 

* Crawford, sinirleri zayıflayan kaslardaki asilkarnitin profillerinin normal olduğunu, bir mitokondriyal [beta] oksidasyonu ana bloğunu tahrik ettiğini rapor etmektedir. Sadece ciddi SMA hastası bebeklerde görülen yağlı asit metabolizması seviyelerindeki önemli anormalliklerin, kasın sinirinin zayıflaması sonucu ortaya çıkan dolaylı bir fizyolojik durumdan ziyade, doğrudan motor nöronu hayatta kalma fonksiyonuna veya bitişik bir gene dayandırılabileceği düşünülmektedir. Aynı yaştaki hastalık kontrol bebeklerinin, örneğin SMA dışında nöromüsküler şartlara sahip bebekler, ve kronik SMA’dan mustarip daha büyük çocukların idrar analizlerinde normal yağlı asit profilleri bulunuyordu.

 

Daha hafif SMA tiplerinden mustarip çocuklarda ne yükselmiş plazma C12:C14 oranları, ne de dikarboksilik asidüri mevcuttu. Bunun nedenlerine, durumun gelişme ile birlikte normalleşmesi veya anormalliğin şiddetinin SMA’nın ciddiyeti ile doğrudan orantısal olması dahil olabilir.

 

Tein, SMA Tip 3’deki atropili kas liflerinin Tip 1 ve 2’ye göre daha az bir yüzdeye sahip olduğunu, böylece daha az yağlı asit metaboliti üretildiğini ve bunların karaciğer tarafından alınarak metabolizma yapıldığını düşünmektedir. Daha ciddi SMA’da bu metabolitlerin mutlak seviyelerinin daha yüksek olduğunu veya karaciğerin kapasitesinin doymuş olduğunu, bu nedenle idrarda ve serumda aşırı yağlı asit metabolitleri görüldüğünü varsaymaktadır. Aç kalınan ve metabolik yetmezliğin mevcut olduğu akut hastalık zamanlarında, idrar asidi profili SMA Tip 3’de, aç kalma, soğuğa maruz kalma, enfeksiyon veya duygusal stres gibi akut stres durumları ortaya çıkana kadar klinik bağlamda gizli kalan bir dizi yağlı asit oksidasyonuna benzer bir şekilde anormalleşebilir.

 

SMA komplikasyonları ve yönetim

 

SMA’nın tedavisi yoktur, bu nedenle tedavi koruma veya komplikasyonların tedavisinden oluşmaktadır. Kısıtlayıcı akciğer hastalıkları, zayıf beslenme, ortopedik şekil bozuklukları, hareketsizlik ve psiko-sosyal sorunlar SMA’nın genel komplikasyonlarıdır.

 

Solunum tavizleri, SMA’nın ana komplikasyonudur. Bunun nedeni, solunum kaslarının dahil olması ve beraberindeki skolyozdur; ve yaşamsal kapasite olan pulmoner fonksiyonun zaman içerisinde düşmesi olarak görülmektedir. Nükseden solunum enfeksiyonları, solunum sekresyonlarının birikmesine bağlı olarak sıkça görülen bir sorundur.

 

SMA hastalarının bakımının ayrılmaz parçası fizik tedavidir. Pulmoner fonksiyon azaldığında, pozitif basınç havalandırması (genellikle sadece geceleri kullanılır), oksijen satürasyon seviyelerinin korunmasında faydalıdır. Kuşak takma veya ameliyat gibi erken yapılacak ortopedik müdahale ve tam ayarlanmış tekerlekli sandalye sayesinde skolyoz yavaşlar, ve müteakip sorunlar azalır.

 

Granger, spinal müsküler atropiden mustarip hastalarda çiğneme kaslarını inceledi ve SMA hastalarında ısırma gücünün güçlü olanın sadece yarısı kadar olduğunu ve SMA hastaları kontroller ile karşılaştırıldığında, halsizlik sürelerinin %30 oranında azaldığını tespit etti. Bu hastaların alt çene hareketleri, etkilenmeyen kişilere göre daha sınırlıdır. Zayıflamış ve kolayca yorulan çiğneme kasları, SMA’lı hastaların beslenme durumları üzerinde ilave etkilere sahiptir.

 

SMA hastalarında hipoglesami tanımlanmıştır. Bruce, SMA Tip 2 hastası iki kadında (yaş 14 ve 20) nükseden hipoglesami olayı gözlemledi. Bu kızlar, iki yıllık bir süre zarfında bir çok kereler bu durumda hastaneye alınmıştı ve kızlardan birinde ketonüri gelişti. Yazarlar, hipoglesaminin nedeninin muhtemelen düşük kas kütlesi (normal olan %30 ila 40 ile karşılaştırıldığında, vücut ağırlığının yaklaşık %10’u) nedeniyle azalan glükoneogenesis olduğunu düşünmektedirler. Hastaların kas kütlesi düşük olmasına rağmen, protein oksidasyon oranları normal ile yüksek arasındaydı. Yazarlar, nükseden hipoglesami sahibi hastalara, temel olarak karbonhidrat ve proteinden oluşan düzenli yemek ve akşam geç bir yemek önermektedirler.

 

Genel olarak rapor edilen psiko-sosyal sorunlar, kronik hasta çocuğu olan – mali stres, evliliğin bozulması ve kardeşler arasındaki depresyon – ailelerin de genel sorunudur. Iannaccone, SMA’lı çocuğun nadiren depresyonlu olduğunu rapor etmektedir. Bunun nedeninin, çocuğun orta çocukluk çağını geçtikten sonra belirgin fonksiyon kaybına uğramaması olduğunu düşünmektedir. SMA’lı çocuklar, yüksek idrak fonksiyonuna sahiptir; bu genellikle “ödüllü” entelektüellik olarak tanımlanmaktadır. Von Gontard, SMA’lı çocuklarda ve ergenlerde zekayı ve idrak fonksiyonunu inceledi. Bu çocuklarda normal kapsamda bir genel zeka olduğu ancak SMA’lı insanlarda ergenlik esnasındaki çevresel olarak yönlendirilen zekaya bakış açısının daha yüksek olduğu sonucuna vardılar. Araştırmacılar, bu kişilerdeki idrak yeteneklerinin ve bilginin gelişmesinin, fiziksel sınırlamaların bir dengelemesi olduğu konusunda spekülasyon yapmaktadırlar.

 

Beslenme tedavisi

 

Hareketlilikleri azalmış insanlardaki genel beslenme kaygılarına, osteoporoz ihtimalinin artmış olması (yeterli kalsiyum alınması ve D vitamini için güneş ışığına çıkma önerilmektedir) ve eksersiz yapılamamasından dolayı kiloların artması dahildir. Ancak, SMA hastaları için az beslenme fazla beslenmeye oranla daha büyük bir sorun olmaktadır. Hareketliliği azalmış kişilerde kabızlık sıkça görülür ancak sıvı ve lif (özellikle çözünebilir lif) alımının artmasına verilen cevap olumludur. Günlük rutin ve planlı bir dışarı çıkma alışkanlığı, tuvalet sorunlarını azaltarak dışarı çıkma işlemini geciktirmek ve böylece kabızlığı önlemek açısından önem taşımaktadır.

 

Harpey, üç ila 30 aylık 13 çocuğa riboflavin destekli yüksek karbonhidrat, düşük yağ diyeti uygulayarak asil Co-A dehidrojenaz, koenzim Q10 ve L-karnitin faaliyetlerini harekete geçirmek amacıyla bir terapatik deney yaptı. Tein, tedavi gören hastaların çoğunluğunda önemli bir motor gelişmesi olmasına rağmen, sonuçların tartışmalı yöntemlerle anlaşılmaz hale getirildiğini belirtiyor.

 

Mitokondriyal [beta] oksidasyonunda bozukluk olduğu bilinen yerlerde, diyette değişiklik yapılması önerilir, ancak SMA’da yağlı asit metabolizmasının rolü henüz bilinmemektedir. Zayıflamış kas kütlesine sahip çocukların, çeşitli diyet komponentlerini kasta tampon haline getirmek kapasitesi sınırlıdır ve glükoneogenesis için kas proteini sınırlı sağlanır. Crawford, yağlı asit metabolizmasının SMA’daki rolü açıklık kazanıncaya kadar diyet değişikliği yapılmamasını önermektedir, böylece istenmeyen ve potansiyel açıdan ciddi ters etkilerin önüne geçilebilecektir.

 

Iannaccone, SMA’lı bebek ve daha büyük çocuklardaki gelişememenin nedeninin zayıf emme, korunmasız hava yolları veya çabuk yorulma olabileceğini rapor etmektedir. Zayıflık ve yorgunluk ayrıca negatif nitrojen dengesinin bir sonucu olarak şiddetlenebilmektedir. Kronik yanlış beslenme, çabuk yorulma ve rezervlerin azalması şeklinde tespit edilebilmektedir. SMA’daki organik asidüriye ilişkin bazı raporların nedeni yetersiz beslenme olabilir. Bir patolog, uzman terapist ve diyet uzmanı ile derinlemesine bir değerlendirme yapılması ve gözden geçirilmesi önerilmektedir, böylece bir beslenme programı, beslenme esnasındaki pozisyonlar ve gıda dokularına ilişkin düzenleme yapılarak beslenme değeri ve enerji alımı en yükseğe çıkartılabilir; özellikle daha ciddi SMA’sı olan hastalarda önemlidir. Bazı durumlarda, komple veya tamamlayıcı beslenme için, özellikle havasız kalma tehlikesi varsa, gastrostomi önerilir.

 

Beslenme, solunum fonksiyonu açısından önemlidir. Aza beslenme, diyafram kasının yapısında ve fonksiyonunda zararlı değişikliklere neden olabilir. Solunum kasının gücü ve dayanıklılığı, vücut ağırlığındaki kayba orantılı olarak azalır. Diyaframın gücü, beslenme eksikliklerini gidermek suretiyle arttırılabilir. Ancak, atropili solunum kasları nedeniyle solunum bozuklukları olan hastaların tedavisinde, dikkatli olmak gerekir. Aldrich, beslenme desteğindeki ani kesintilerin, özellikle karbonhidrat yüzdelerindeki kesintilerin, karbon diyoksit üretimini arttıracağını ve solunum bozukluklarını kötüleştireceğini belirtmektedir.

 

Sonuç

 

SMA’nın genetik karakteristiği hakkındaki araştırmalar, tedavi veya korunma bağlamında devam etmektedir. Bu arada, normal fizik tedavi ve solunum durumunun gözlenmesinin yanı sıra belirli diyet önlemleri alınarak her bir kişinin sağlık durumu, kendi genetik sınırları dahilinde, en iyi hale getirilebilir.

 

Ciddi SMA Tip 1 hastası çocukların diyet yağı toleransı, yağlı asit metabolizmasındaki bozukluklar nedeniyle daha düşük olabilir. Bazı tür yağların daha iyi tolere edilip edilmediğinin tespit edilmesi için ilave araştırmalara ihtiyaç vardır. Yüksek bir karbonhidrat diyeti (düşük yağ diyetinin gizli sonucu), karbon diyoksit üretimini arttırarak solunum sistemine ilave yük getirebilir, bu nedenle dikkatle yaklaşılmalıdır. Genel nüfus için tavsiye, diyet enerjisinin yaklaşık %55’inin karbonhidratlardan, ve en fazla %30’unun yağdan alınması yolundadır. Bu SMA hastaları içinde uygulanabilecek iyi bir başlangıç noktası olabilir, çünkü bir çok ‘ortalama’ diyetler bu tavsiyenin aksine daha yüksek yağ ve daha az karbonhidrat oranları içermektedir. Daha genç çocukların (beş yaşın altında) diyetlerinin, daha yüksek oranda yağ içermesi tavsiye edilir.

Ciddi SMA Tip 1’den mustarip olanlar (böylece yağlı asit metabolizmasındaki bozukluklar daha fazla olanlar), ilk birkaç yıldan sonra yaşama devam edememektedir, konu daha karmaşık hale gelmektedir. Çocukların bebek yaşta ölmeleri ve bu dönemde beslenmenin zaten zor olması gibi hassas bir durum göz önüne alındığında, belki de tercih edilen diyetlere gösterilen reaksiyonu idrar asitlerini ve solunum fonksiyonunu gözlemleyerek tespit etmek, bireysel diyet alımlarının planlanarak daha iyi hale getirilmesine yardımcı olabilir.

 

SMA hastaları için en iyi beslenmenin temel ilkelerine aşağıdakiler dahildir:

* Yeterince folik asit alımının sağlanması (bol miktarda sebze ve meyve)

* Yeterince B 12 vitamini alımının sağlanması (et ürünleri, süt ürünleri, yumurta)

* Günlük enerji ve protein gereksinmelerinin karşılanması

* ‘Düşük glisemik endeks’ veya yavaş serbest kalan tipte karbonhidratların kullanılması (SMA hastaları diyetlerinde önerilebilecek olan karbonhidrat oranı henüz tespit edilmemiştir)

* Yüksek yağ içeren yiyeceklerden kaçınma, ancak yağda çözünür vitamin desteği amacıyla ve solunum sistemi üzerindeki yükü azaltmaya yeter miktarda yağ (veya sıvı yağ) alımını sağlama

* Besin dokusu ve kıvamı, çiğneme ve yutma yetisine uygun olarak değiştirilebilir ve yemek esnasındaki pozisyon göz önüne alınmalıdır

* Eğer ağızdan yeterince beslenme mümkün değilse, gastrostomi olanağı göz önüne alınmalıdır

* Osteoporozun önlenmesi için yeterince kalsiyum ve vitamin D alımının sağlanması

* Yeterince lif (özellikle çözünebilir lif) alımının ve kabızlığı engellemek için günlük yeterli sıvı alımının sağlanması.

En iyi beslenme bile SMA’yı tedavi etmeyecektir, ama gereksiz kas çözülmelerini engelleyerek ve arızalı SMN proteinin fonksiyonunu iyileştirerek süreci değiştirebilir. Üç tip çocukluk SMA’larında görülen metabolik farklılıklara ilişkin olarak, yağ, protein ve karbonhidrat alımlarına yönelik ideal tavsiyeler için ilave araştırma yapılması gerekmektedir.